Cosa è la colecisti e cosa è la calcolosi della colecisti?
La colecisti o cistifellea è una piccola sacca, adesa alla faccia inferiore del fegato e che serve da serbatoio per la bile prodotta dal fegato.
La colecisti riceve la bile attraverso la Via Biliare Principale cioè due condotti (dotto epatico destro e dotto epatico sinistro) che fuoriescono dal fegato e si riuniscono in un dotto comune (dotto epatico comune) che fornisce la bile alla colecisti.
Durante i pasti, soprattutto quelli ricchi di grassi, la colecisti si contrae e versa la bile contenuta nel suo interno, attraverso l’ultima porzione della Via Biliare Principale chiamata
coledoco, nel duodeno. Prima di aprirsi nel duodeno il coledoco passa attraverso la testa del pancreas e riceve lo sbocco della via pancreatica che porta il succo pancreatico, un secreto in grado di digerire in pochissimo tempo le sostanze proteiche ( ad esempio quelle della carne mangiata durante il pasto).
Questo particolare anatomico è molto importante per comprendere alcune delle temibili complicanze cui può andare incontro un paziente affetto da calcolosi della colecisti e che saranno spiegati successivamente.
I calcoli sono delle piccole formazioni dure e simili a piccoli sassi che possono formarsi all’interno della colecisti. Possono essere formati raramente da colesterolo molto piu spesso da un sale duro ed insolubile chiamato bilirubinato di calcio
Le dimensioni possono variare da pochi millimetri a qualche centimetro così come la quantità (singoli o multipli). Particolare attenzione va prestata ai calcoli multipli di piccole dimensioni ( microlitiasi) che possono passare direttamente dalla colecisti nella Via Biliare Principale creando possibili gravi conseguenze quale l’ittero o la pancreatite acuta, malattia molto grave che può portare a morte il paziente nel 20% dei casi nonostante le cure mediche.
Qual è la causa?
La bile è un liquido di colere verde, amarissimo, formata da una miscela di colesterolo, sali biliari e lecitine. Finchè queste sostanze sono miscelate fra loro in quantità giusta la bile resta fluida, in caso invece si crei nell’organismo un alterato metabolismo dei grassi allora si altera la quantità di colesterolo nella bile stessa che precipita sotto forma di cristalli intorno ai quali si stratificano e cristallizzano i sali biliari formando i cosiddetti “calcoli della colecisti”.
Ogni patologia che determini quindi una alterata produzione o presenza dei grassi nel sangue costituisce un fattore predisponente alla formazione dei calcoli: l’eccesso di colesterolo nel sangue, l’obesità, la gravidanza, il digiuno prolungato, l’uso di estrogeni e la famigliarità.
Circa il 15% della popolazione occidentale è affetta da litiasi della colecisti, chiamata anche colelitiasi, ovvero presenza di calcoli nella colecisti , con maggiore incidenza nelle donne. In Italia l’incidenza varia dal 7 al 12% in quelle regioni la cui dieta è guarda caso più ricca di grassi, soprattutto insaturi quali quelli di origine animale.
Qual è la sintomatologia?
La sintomatologia più tipica è rappresentata dalla colica biliare caratterizzata da dolore addominale, spesso localizzato in fianco destro e al di sopra dell’ombelico e spesso irradiato alla spalla destra, insorgente dopo i pasti, a volte notturno, accompagnato da nausea e vomito. La colica è determinata dalla contrazione della colecisti che tende ad espellere i calcoli che rappresentano un corpo estraneo al suo interno.
Altre la sintomatologia è caratterizzata da dolori addominali di lieve entità, ricorrenti, da dispepsia (digestione lunga e difficoltosa), soprattutto dopo pasti ricchi di grassi e che spesso il paziente non ricollega alla possibilità di essere portatore di calcoli alla colecisti finchè non ha una vera e propria colica biliare oppure direttamente una complicanza, cosa ovviamente ancora più grave.
Le possibili complicanze della colelitiasi sono molteplici:
- infiammazione della colecisti (colecistite)
- dilatazione e ostruzione della colecisiti (idrope)
- infezione della colecisti (empiema)
- l’espulsione dei calcoli, che, come già anticipato nell’introduzione all’argomento, oltre al dolore colico può determinare l’ostruzione del dotto biliare (coledocolitiasi) con conseguente ittero ed infezioni dette colangiti che sono infezioni molto gravi e che possono portare, se ripetute nel tempo, alla cirrosi biliare secondaria. Altra temibile complicanza dell’espulsione dei calcoli è l’ostruzione del dotto pancreatico con pancreatite acuta che, nelle forme necrotico-emorragiche è mortale
- ancro della colecisti In alcuni casi, soprattutto in caso di grossi calcoli che occupano da tempo l’interno della colecisti e che danno uno stimolo irritativo cronico, è possibile che la parete della colecisti vada incontro a degenerazione tumorale. Il cancro della colecisti è una malattia che necessita poi di intervento chirurgico molto complesso e demolitivo, alla portata di pochi chirurghi e soprattutto con una sopravvivenza davvero molto breve, spesso solo di mesi. Al cancro della colecisti sono associati anche i polipi della colecisti detti ADENOMIOMI DELLA COLECISTI , anche essi spesso scoperti per caso in corso di ecografia. Si tratta di una patologia molto pericolosa poiché molto spesso questi polipi, che nascono come formazioni benigne e degenerano nel tempo, non danno coliche – a differenza dei calcoli – per cui il paziente tende a non operarsi o a farlo con ritardo, correndo un serio rischio per la sua vita
Quando si fa la diagnosi
La diagnosi viene posta, oltre che con un’accurata anamnesi, con una ecografia dell’addome che mostra la presenza dei calcoli nella colecisti. Talvolta l’ecografia documenta la presenza di calcoli anche nella via biliare principale intra od extra epatica, il che rappresenta, come già detto, una seria complicanza.
Generalmente i calcoli provengono dalla colecisti, ma possono formarsi anche nei dotti anche in seguito ad altre patologie quali anemie emolitiche croniche, colangiti recidivanti, infestazione delle vie biliari da parassiti, anomalie anatomiche dei dotti. In questi casi prima dell’intervento il paziente dovrà essere studiato da un gastroenterologo per definire una diagnosi ed una successiva terapia anche medica
La diagnosi viene fatta con la colangio risonanza magnetica ( Colangiornm) oppure con la colangiografia endoscopica endoscopica retrograda ( ERCP) che è un esame molto più invasivo ma che permette di estrarre i calcoli dai doti biliari quindi è anche curativo
Come si cura?
Il trattamento della colelitiasi è l’intervento chirurgico che comunque va riservato a pazienti sintomatici o che presentino alterazioni della parete della colecisti evidenziabili con l’ecografia.
L’intervento consiste nell’asportazione di tutta la colecisti contenente i calcoli per via laparoscopica, attraverso 4 incisioni (o accessi) cutanee di pochi millimetri che consentono l’introduzione degli strumenti chirurgici; questo approccio è ritenuto dalla letteratura mondiale il gold standard nel trattamento della colelitiasi.
Nei casi in cui anche la via biliare, oltre la colecisti, sia interessata dalla presenza di uno o più calcoli, il trattamento di scelta consiste nell’asportazione dei calcoli che può essere effettuato durante l’intervento di colecistectomia laparoscopica con l’utilizzo di uno strumento endoscopico dedicato (coledocoscopio attraverso il quale si entra nella via biliare e si effettua l’asportazione dei calcoli) oppure eseguendo una colangio – pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con papillotomia (PST) e bonifica della via biliare (tecnica del randez vous) quando la via biliare sia troppo sottile per essere bonificata con il coledocoscopio.
In alcuni casi vi è indicazione ad eseguire la ERCP e PST con bonifica della VBP prima di effettuare l’intervento di colecistectomia laparoscopica in particolare se è necessario lasciare i sede un tubicino detto stent per mantenere aperta la va biliare svuotata dai calcoli
Recentemente sono stati messi a punto altri tipi di intervento di colecistectomia mininvasiva effettuati con tecnica robotica con 4 accessi oppure, più recentemente, con un unico accesso ombelicale (single site) ma sono riservati ad un gruppo di pazienti selezionati
Quali problemi ci possono essere dopo l’intervento?
Con l’asportazione della colecisti si può condurre una vita normale senza particolari restrizioni. La bile prodotta dal fegato defluirà direttamente nel duodeno senza che essa venga immagazzinata nella colecisti: ciò potrà determinare una lieve modifica delle caratteristiche dell’alvo spesso in senso diarroico ma che si normalizza solitamente dopo 3/4 settimane.
Il decorso postoperatorio è caratterizzato da indolenzimento della parete addominale, lieve dolore nella sede dei trocars (accessi chirurgici) e talvolta da dolore irradiato alle spalle, più frequentemente la destra, a causa di una irritazione del diaframma da parte del gas CO2 usato per indurre il pneumoperitoneo. Tale sintomatologia è facilmente trattabile con i comuni farmaci analgesici che vengono somministrati dopo l’intervento.
La ripresa della alimentazione è precoce così come quella della deambulazione. La ripresa lavorativa avviene entro una settimana.
I rischi chirurgici sono assimilabili a quelli di qualsiasi intervento chirurgico (soprattutto cardiovascolari e respiratori). In rari casi, il chirurgo è costretto a convertire l’intervento cioè ad aprire l’addome del paziente per motivi tecnici o anatomici che impediscono di completare in sicurezza l’intervento per via laparoscopica.
A tal proposito è importante che il paziente sappia che il distretto anatomico dell’ilo epatico nel quale è localizzata la colecisti è tra quelli con più variazioni anatomiche dell’organismo, variazioni che possono interessare il circolo arterioso, venoso e biliare per cui è importante rivolgersi ad un centro che abbia documentata esperienza nel trattamento chirurgico di queste patologie. Le lesioni jatrogene delle vie biliari in corso di colecistectomia non solo sono estremamente complesse da riparare ma spesso hanno conseguenze che possono compromettere la qualità di vita futura del paziente: per queste ragioni è consigliabile affidarsi, quando possibile, a CENTRI DEDICATI ove lavorano specialisti non solo tecnicamente esperti ma che siano in grado di valutare sin dal primo momento eventuali criticità del paziente, ponendo l’indicazione all’intervento solo dopo aver effettuato un attento e specifico studio del paziente stesso.
Conclusione
Le patologie della colecisti – litiasi o adenomatosi – sono patologie molto frequenti, benigne e trattabili in assoluta sicurezza soprattutto in centri dedicati.
E’ molto importante che i pazienti sappiano, magari resi edotti dai propri medici di base o grazie ad open days dedicati che si tratta di patologia benigna MA NON BANALE in quanto, se trascurata può avere complicanze e conseguenze di estrema gravità, anche mortale.
Lo stesso intervento chirurgico che si esegue routinariamente in laparoscopia , in caso di complicanze non solo può non essere eseguito più in laparoscopia mininvasiva ma diventa un intervento di chirurgia maggiore gravato da numerose e gravi complicanze per cui è molto importante sottoporsi nei tempo giusti all’intervento chirurgico che è l’unico trattamento della calcolosi o adenomatosi della colecisti.
Dott. Giovanni Dalla Serra – Specialista in Chirurgia